Nottingham Public Inquiry 對精神科護理失效之審查
導言
Nottingham Inquiry 目前正調查在 2023 年 6 月 13 日由 Valdo Calocane perpetrated 的襲擊事件前，系統性失效的情況。
正文
該 inquiry 聚焦於精神健康服務在降低 Valdo Calocane 所構成風險方面的長期失效，該名人士隨後被診斷患有 paranoid schizophrenia。由 Celeste Calocane 提供的證據顯示，該對象早在 2020 年就出現精神病症狀，特徵為躁動並企圖闖入鄰居住所。儘管在 2020 年 5 月至 2022 年 1 月期間曾四次入住精神科病房，但該對象在母親反對的情況下被反覆要求出院。值得注意的是，在第二次入住期間，一名 clinician 識別出其具有造成致命暴力的潛在可能性，然而此風險評估結果並未告知家屬。 相關持份者的立場顯示，家庭觀察與機構回應之間存在顯著脫節。該對象的哥哥 Elias Calocane 曾彙編一份包含暴力訊息的檔案（其中包括對 『red rum』 的提及）並提交予醫療人員，但據報並未引起任何可採取行動的回應。Mrs. Calocane 主張她實際上被強迫進行無償的臨床監測，並描述這是一個系統性真空，在危機發生前缺乏預防性干預。此外，該對象於 2021 年 12 月決定撤回分享資訊的同意書，進一步使家屬與臨床決策過程隔絕。 關於導致 Barnaby Webber 、 Grace O'Malley-Kumar 及 Ian Coates 死亡的直接前因，inquiry 審查了襲擊當日上午該對象與其哥哥之間的溝通。雖然該對象表示某項決定性行動 「已經完成」，但 Mrs. Calocane 將其解讀為潛在的自殺企圖而非外部威脅，她將此結論歸因於過去三年累積的心理疲憊。
結論
inquiry 繼續評估導致一名高風險患者在社區中處於未受管理狀態的機構失職情況。